Dott. Riccardo Simoni


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TERAPIA PATOGENETICA DELL'ANSIA

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TERAPIA PATOGENICA DELL'ANSIA



PERCHE' L'ANSIA SI CURA CON GLI ANTIDEPRESSIVI?



La risposta a questa domanda dovrebbe già risultare chiara in base a quanto abbiamo già precedentemente detto riguardo alla reale fisiopatologia del disturbo ansioso e alla malattia neuronale di tipo neurodistrofico che sta alla base. Tuttavia " repetita iuvant"!.
infatti, purtroppo,
è ancora molto diffusa la pratica clinica di usare gli ansiolitici e per l'ansia e antidepressivi per la depressione, non solo nel nostro paese, ma anche a livello di tutto il mondo.
Le benzodiazepine attacca (BDZ) sono stati considerate, da 40 anni a questa parte, il trattamento di elezione dei disturbi da ansia. Il loro utilizzo, ormai consolidato nella pratica clinica per il trattamento della si acuta, è successivo a studi più clinici sperimentali che ne hanno dimostrata l'efficacia, ma soprattutto, la totale mancanza di tossicità. Il merito maggiore di questa classe di farmaci è quella di aver sostituito i barbiturici, usati ancora oggi neurologia come antiepilettici, non solo scarsamente efficaci ma sicuramente estremamente tossici e responsabili di un grande numero di morti e di suicidi. nel 1952 l 'attrice americana Marilin Monroe morì per una overdose di barbiturici. Il loro limite deriva dal fatto che le BDZ, utilizzate in cronico inducono effetti di dipendenza, di astinenza, e di tolleranza (tendenza ad aumentare le dosi per l'effetto terapeutico precedente). Inoltre essendo farmaci che agiscono sul sistema GABAergico potenziandone gli effetti inibitori, possono peggiorare il tono dell'umore, aumentando il rallentamento e il deficit di memoria, già presente nella malattia depressiva a causa della atrofia dell'ippocampo.
Gli studi epidemiologici hanno poi da sempre mostrato l'esistenza di un elevato livello di comorbidità della ansia con la depressione maggiore nel 62% dei casi e con la distimia nel 40%.
ciò mette in crisi il concetto di autonomia categoriale restrittivo del DSM-iv, suggerendo l'adozione di un criterio di classificazione dimensionale, dato dalla coesistenza delle due dimensioni psicopatologiche ansia e depressione.
Da sempre si è discusso su quella piccola percentuale di casi che mostravano sintomi ansiosi, ma non mostravando un concomitante disturbo dell'umore, venivano catalogati come
GAD o Disturbo da Ansia Generalizzato (non in comorbilità). L'inquadramento nosografico del disturbo da ansia generalizzato non ha avuto una vita facile: fino a qualche anno fa si sosteneva l'inesistenza di questo disturbo o quanto meno veniva relegato categoria residua, in cui si raccoglievano i pazienti ansiosi che non rientravano all'interno delle categorie diagnostiche e diagnostiche dei vari disturbi da ansia. Oggi studi più precisi, come il Sesto Fiorentino Survey Study, eseguito a livello degli ambulatori di medici di medicina generale, ha messo in evidenza che il GAD è il disturbo mentale in assoluto prevalente, con valori del 4% negli uomini e del 9% nelle donne. A fronte della notevole diffusione di questo quadro clinico, gestione terapeutica è inadeguata: disturbo sotto trattato o non trattato affatto e spesso il paziente ricorre all'automedicazione.
quindi oggi possiamo affermare che esiste:
-un aria dimensionali di pazienti in cui prevale la dimensione " ansia libera " che non ottica categoriale sono affetti da GAD;
- un'area di pazienti con disturbi depressivi nella quale l'ansia è presente, ma è un elemento collaterale e secondario;
- un'area intermedia di coesistenza di sintomi di entrambe le patologie. Quest'ultima ha costretto l'adozione non ufficiale della denominazione di " disturbo ansioso depressivo chiusa ".
È di recente acquisizione, sulla base di significative evidenze chimiche, il ruolo ansiolitico degli antidepressivi nella comorbilità ansia - depressione e anche nel GAD puro. Queste osservazioni cliniche hanno pertanto suscitato molto interesse negli studiosi dei meccanismi biochimici biologici, alla base sia dei disturbi emozionali che dei disturbi del tono dell'umore.
I neurotrasmettitore coinvolti nell'azione dei farmaci ansiolitici e denti depressivi, come nella biologia della sfera emozionale dei disturbi dell'umore, sono prevalentemente l'acido gamma- amino-butirrico o GABA, storicamente legato la azione delle BDZ, gli ormoni dello stress e due neurotrasmettitori, noradrenalina NA e serotonina 5-HT, con i quali interagiscono i farmaci antidepressivi.
Dagli studi condotti sul modello animale è emerso che questi tre neurotrasmettitore modificano l'attività in modo straordinario e con modalità differenti quando si sottopone l'animale a stress acuto o cronico.
1) nell'ansia acuta si osserva che in varie aree cerebrali, dalla corteccia all'amigdala, alle aree libiche, ai nuclei limbici, l'attività del GABA è ridotta, mentre al contrario l'attività dei neuroni noradrenergico e serotoninenergici è aumentata.
2) nella condizione di ansia cronica, osserviamo la "down regulation" del GABA ma, dopo stimolazioni ripetute, abbiamo una riduzione dell'attività basale dei neuroni delle concentrazioni di noradrenalina e serotonina a livello sinaptico.
paradossalmente, se negli animali sottoposti a stress cronico si procura uno stress acuto, i neuroni che avevano in parte esaurito la loro attività tonica diventano ipersensibilità allo stress, attivandosi più di quanto non succedere l'animale sano.
Quindi le osservazioni sull'effetto ansiolitico in acuto degli antidepressivi nel trattamento a lungo termine, troverebbero loro razionale in un meccanismo benzodiazepino- simile di ridotta sensibilità dei neuroni noradrenergici e serotoninenergici agli stimoli stressanti. Studi condotti sul ratto hanno dimostrato che il trattamento con BDZ, precedente uno stimolo stressante, blocca l'aumento delle catecolamine responsabili degli effetti ansiogeni.
Per capire l'effetto ansiolitico degli antidepressivi sono stati condotti studi sul ratto che hanno utilizzato un protocollo clinico di somministrazione di antidepressivi in cronico.
In due studi distinti due gruppi di animali è stato trattato per tre settimane con venlafaxina (SNRI) e imipramina, farmaco capostipite dei triciclici (ADT). i due gruppi venivano poi sottoposti ad uno stesso stimolo stressante. I risultati di entrambi gli studi hanno mostrato l'efficacia di ambedue gli antidepressivi nella protezione da effetto associano, secondo un trend che sembra riprodurre l'effetto della BDZ nella protezion d'e da stress acuto. Tale effetto ansiolitico sarebbe transitorio, ma si manterrebbe né il tempo per almeno cinque giorni dalla fine del trattamento. In conclusione, il meccanismo ipotizzato come base per l'azione anti stress o si politica degli antidepressivi nella sia cronica è il seguente:
asse stress cronico portano a progressiva alterazione della funzione dei neuroni (abbassamento del metabolismo e del trofismo cellulare), con una ridotta attività di liberazione del neurotrasmettitore noradrenalina (fattore di rischio per la depressione) e quindi un ipersensibilità dello stesso che risponde in maniera compulsiva agli stimoli da stress acuto. Gli antidepressivi somministrati in cronico sarebbero in grado di normalizzare la funzione del neurone: a questo punto il rilascio basale dei neurotrasmettitore si ripristina è soprattutto, dato più interessante, si riduce l'ipersensibilità dei neuroni allo stimolo stressante, a dimostrazione dell'effetto ansiolitico dei farmaci.



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